Sunday, June 8, 2014

FORMULIR ANGGOTA PERPUSTAKAAN

KABUPATEPEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KESESI
SEKOLAH DASAR NEGERI BRONDONG
Alamat : Jalan Desa Brondong – Kesesi – Pekalongan – 51162

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PERPUSTAKAAN SD NEGERI BRONDONG

Nomor : ..................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                             : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir          : ..........................................
Agama                           : ..........................................
Kelas                              : ..........................................
NIS                                : ..........................................
Alamat                           : ..........................................
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri menjadi Anggota Pepustakaan SD Negeri Brondong dan berjanji mematuhi Peraturan dan tata tertib yang berlaku di Perpustakaan SD Negeri Brondong.
Brondong, .........................20....

Mengetahui,
Calon Anggota


..................................
Petugas Perpustakaan


...................................

No comments:

Post a Comment