FORMULIR ANGGOTA PERPUSTAKAAN

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KESESI

SEKOLAH DASAR NEGERI BRONDONG

Alamat : Jalan Desa Brondong – Kesesi – Pekalongan – 51162

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PERPUSTAKAAN SD NEGERI BRONDONG

Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             : ..........................................

Tempat, Tgl Lahir          : ..........................................

Agama                           : ..........................................

Kelas                              : ..........................................

NIS                                : ..........................................

Alamat                           : ..........................................

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri menjadi Anggota Pepustakaan SD Negeri Brondong dan berjanji mematuhi Peraturan dan tata tertib yang berlaku di Perpustakaan SD Negeri Brondong.

Brondong, .........................20....

Mengetahui,
Calon Anggota ..................................	Petugas Perpustakaan ...................................