PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KESESI
SEKOLAH DASAR NEGERI BRONDONG
Alamat : Jalan
Desa Brondong – Kesesi – Pekalongan – 51162
|
FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PERPUSTAKAAN SD NEGERI BRONDONG
ANGGOTA PERPUSTAKAAN SD NEGERI BRONDONG
Nomor :
..................................................
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
..........................................
Tempat,
Tgl Lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Kelas : ..........................................
NIS : ..........................................
Alamat :
..........................................
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri menjadi Anggota
Pepustakaan SD Negeri Brondong dan berjanji mematuhi Peraturan dan tata tertib
yang berlaku di Perpustakaan SD Negeri Brondong.
Brondong, .........................20....
Mengetahui,
|
|
Calon
Anggota
..................................
|
Petugas
Perpustakaan
...................................
|